Асептичний некроз кістки: причини, стадії та сучасні методи лікування

Що відбувається в кістці при асептичному некрозі

Кістка — жива тканина з постійним кровопостачанням. Якщо судини, що живлять певну ділянку, перестають працювати (травма, тромбоз, спазм), кісткові клітини починають гинути протягом днів. Зовні людина може цього не відчувати — ділянка некрозу зберігає механічну міцність ще тижні й місяці. Але без живих остеоцитів кістка втрачає здатність до ремоделювання, і через певний час починає колапсувати під вагою тіла.

Це створює характерну картину: МРТ показує некроз набагато раніше, ніж рентген. Тому при підозрі — обов'язково МРТ, не лише рентген.

Фактори ризику: чому виникає

Класичні причини асептичного некрозу:

• Травма — особливо перелом шийки стегна з пошкодженням судин головки. Це посттравматичний некроз, найбільш поширена форма.
• Глюкокортикоїди — до 40% нетравматичних випадків. Особливо при тривалому прийомі високих доз (преднізолон, дексаметазон). Часто у пацієнтів з ревматологією, нефрологією, після пересадок органів.
• Алкоголь — 20-40% випадків. Хронічне зловживання порушує метаболізм ліпідів і веде до мікроемболій судин кістки.
• Серпоподібно-клітинна анемія — генетична хвороба, де червоні кров'яні тільця змінюють форму і блокують мікросудини.
• Системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром — підвищена схильність до тромбозів.
• Декомпресійна хвороба у пірнальників (бульбашки азоту в кровотоку).
• Хіміотерапія, променева терапія — токсична дія на ендотелій судин.
• Ідіопатичний — у 20-25% випадків причину знайти не вдається.

Поєднання факторів (наприклад, алкоголь + кортикостероїди) збільшує ризик у кілька разів.

Класифікація ARCO — універсальна шкала

ARCO (Association Research Circulation Osseous) — міжнародна класифікація, що розділяє асептичний некроз на стадії:

• Стадія 0 — є фактори ризику, симптомів немає, рентген і МРТ нормальні. Тільки гістологія би показала загибель клітин. Клінічно «німа» стадія.
• Стадія 1 — є зміни на МРТ, але рентген нормальний. Це оптимальне вікно для суглобозбережного лікування.
• Стадія 2 — зміни видно вже на рентгені (склероз, кістозні зміни), але контур головки збережений. Також підходить для збереження суглоба.
• Стадія 3 — субхондральний колапс («ознака півмісяця» на рентгені), деформація контуру головки. Тут вибір складніший — суглобозбережна хірургія можлива тільки в обмежених випадках.
• Стадія 4 — повний колапс головки + вторинний артроз. Тільки ендопротезування.

Локалізації асептичного некрозу

За частотою:

• Головка стегнової кістки — найпоширеніша форма, на неї припадає 80-90% випадків. Часто двобічний процес.
• Виросток стегна в коліні — спонтанний остеонекроз коліна (SONK, хвороба Альбека). Переважно у жінок 60+.
• Головка плечової кістки і таранна кістка — рідші форми, часто посттравматичні.
• Решта (човноподібна кістка зап'ястка — хвороба Прайзера, місяцева — Кінбека) — окрема ніша поза ортопедичною дорослою практикою.

Як виявити: золотий стандарт — МРТ

На рентгені некроз стає видимим лише через 6-12 місяців після початку процесу — коли вже відбувається колапс. Це означає, що рентген не може діагностувати ранній некроз.

МРТ виявляє некроз практично з 1-го місяця. Характерна ознака — «подвійна лінія» (double line sign) і «ознака півмісяця» в субхондральній зоні. КТ корисна для оцінки колапсу й планування хірургії, але МРТ — це первинний обов'язковий метод при підозрі.

Загальний алгоритм лікування за стадіями

• ARCO 1-2 — консервативне лікування (розвантаження, бісфосфонати, ГБО) + декомпресія + BMAC. Шанси зберегти суглоб високі.
• ARCO 3 без значного колапсу — декомпресія + клітинна терапія, у молодих пацієнтів — васкуляризований трансплантат або остеотомія. Можливо ще зберегти суглоб.
• ARCO 3 з помітним колапсом, ARCO 4 — ендопротезування. Збереження суглоба вже неможливе.

Прогноз і життєвий шлях пацієнта

Якщо нічого не робити, асептичний некроз майже завжди прогресує до колапсу і вторинного артрозу — це питання місяців-років. У 70% нелікованих випадків через 2-4 роки потрібне ендопротезування. Тому пасивна тактика «подивимось, як буде» — це найгірший варіант.

Якщо діагностовано рано і застосовано суглобозбережний підхід — багато пацієнтів живуть з власним суглобом 10-15-20 років. Це особливо важливо для молодих людей (30-50 років), де якомога довше відтермінувати ендопротезування — стратегічно важлива мета.

Що далі

Окремо детально про кожну локалізацію: АН головки стегна, SONK коліна, АН таранної кістки і плечової. По методах лікування: консервативне, суглобозбережна хірургія, клітинна терапія, ендопротезування. Реабілітація — після декомпресії головки стегна.