Асептичний некроз головки стегнової кістки

Чому головка стегна вразлива

Головка стегнової кістки отримує кровопостачання через систему тонких артерій, що йдуть знизу вздовж шийки стегна. Це «термінальне» кровопостачання — якщо переривається одна гілка, обхідних шляхів майже немає. Будь-яка причина, що блокує цей кровотік — травма, мікротромби, спазм судин — призводить до загибелі ділянки кістки.

Найвразливіша зона — передньо-верхня частина головки, яка несе основне навантаження при ходьбі. Тому колапс відбувається саме там, де кістка щодня тримає вагу тіла. Деталі факторів ризику й діагностики — у хаб-статті про асептичний некроз.

Симптоми: що відчуває пацієнт

• Біль у паху (рідше — в сідниці чи стегні) — починається непомітно, з часом посилюється;
• біль при опорі на ногу, особливо при підйомі сходами;
• обмеження ротації — складно покласти ногу на ногу, заходити в авто;
• на пізніх стадіях — кульгавість і скорочення кінцівки за рахунок колапсу головки.

Класична помилка — лікувати «розтягнення м'яза» чи «радикуліт» місяцями, не дивлячись на справжню причину. У пацієнта з факторами ризику (стероїди, алкоголізм, після травми) — біль у паху завжди має штовхати лікаря думати про асептичний некроз.

Стадії ARCO в застосуванні до головки стегна

Деталі класифікації — у хаб-статті. Тут окреслимо, що означає кожна стадія в практичному сенсі:

• ARCO 1 — на МРТ видно зону некрозу, але форма головки збережена, на рентгені все нормально. Це найкращий момент для лікування.
• ARCO 2 — є склероз і кістозні зміни на рентгені, але контур округлий. Збереження суглоба ще реалістичне.
• ARCO 3 — «ознака півмісяця» (crescent sign) на рентгені — субхондральний колапс. Контур ще приблизно округлий, але вже з провалом. Це «точка неповернення» для багатьох методів.
• ARCO 4 — головка деформована, вторинний артроз кульшового суглоба. Тільки ендопротезування.

Лікування за стадіями

ARCO 1-2: основа — консервативне лікування (розвантаження кульшового суглоба на милицях, медикаментозна терапія, ГБО) + декомпресія головки з введенням BMAC. Декомпресія — це створення кількох тонких каналів у головці, які знімають тиск, поліпшують локальний кровообіг і дають можливість регенеративним клітинам кісткового мозку «стимулювати» відновлення.

ARCO 3: тут вибір залежить від ступеня колапсу й віку пацієнта. Якщо колапс мінімальний і пацієнт молодий — можуть запропонувати остеотомію (перерозподілити навантаження на здорову частину головки) або васкуляризований трансплантат малогомілкової кістки (пересадка кісткового шматка зі своєю артерією для відновлення кровопостачання). Це складні втручання, які виконуються в спеціалізованих центрах.

ARCO 4: ендопротезування — єдиний шлях відновити функцію.

Особливість АН у молодих пацієнтів

Більшість пацієнтів з нетравматичним асептичним некрозом — це люди 30-50 років. Поставити їм ендопротез в 40 років — значить майже гарантовано один-два ревізійні втручання потім (бо термін служби сучасних протезів 20-25+ років, але не «вічний»). Тому стратегія для молодих — максимально відтермінувати ендопротезування за рахунок суглобозбережних методів.

Це інша логіка ніж у літніх пацієнтів, де навпаки рекомендують одразу ставити ендопротез навіть на ранніх стадіях, бо служба протеза переживе пацієнта.

Двобічний процес — як планувати

Якщо діагностовано двобічний некроз, є кілька стратегій:

• спершу лікувати симптомний бік (де більше болить);
• другий бік — за стадією: при ARCO 1-2 — теж декомпресія, при ARCO 3+ і відсутності симптомів — ретельне спостереження.
• одночасна операція на обох суглобах — теоретично можлива, але важка для пацієнта реабілітаційно.

Прогноз

За даними сучасних досліджень:

• декомпресія + BMAC при ARCO 1-2: зупинка прогресії у 70-85% пацієнтів, спостереження до 5-10 років;
• декомпресія при ARCO 3 без колапсу: 40-60% успіху;
• при ARCO 3 з колапсом і ARCO 4: переходимо до ендопротезування.

Ці цифри умовні — індивідуальний прогноз залежить від причини некрозу, розміру зони, своєчасності лікування.

Що далі

Хаб про асептичний некроз загалом — тут. Деталі по методах: консервативне, суглобозбережна хірургія, клітинна терапія, ендопротезування. Реабілітація — після декомпресії головки. Якщо некроз виник через травму — перелом шийки стегна.