Клітинна терапія при асептичному некрозі

Логіка біологічних методів при АН

Некроз — це загибель клітин і порушення кровопостачання. Якщо «вимити» мертву тканину неможливо, то стимулювати регенерацію навколо та відновити мікрокапілярну мережу — цілком реально. Саме на цьому ґрунтується клітинна терапія: ввести в зону некрозу клітини й фактори росту, які запустять відновні процеси.

Найдоцільніша точка прикладання — це період до колапсу головки (ARCO 1-2, частково ARCO 3 без значного колапсу). Після колапсу клітинна терапія не зможе відновити форму головки — тут вже потрібне ендопротезування. Загальний огляд — у хаб-статті про АН.

BMAC — золотий стандарт

BMAC (Bone Marrow Aspirate Concentrate) — концентрат аспірату кісткового мозку. Це найбільш доказова з біологічних терапій при асептичному некрозі. У світовій літературі останніх років BMAC у поєднанні з декомпресією — найкращий зважений варіант для ARCO 1-2.

Як виглядає процедура

• Під час тієї ж операції, що й декомпресія, у пацієнта беруть 30-60 мл аспірату з гребеня клубової кістки;
• Аспірат центрифугують у спеціальному пристрої 15-25 хвилин;
• Отримують 5-10 мл концентрату, багатого мезенхімальними клітинами, гемопоетичними клітинами і факторами росту;
• Концентрат вводять через створений декомпресійний канал прямо в зону некрозу.

Що дають клітини в зоні некрозу

• стимулюють формування нових судин (неоангіогенез);
• диференціюються в остеобласти, що утворюють нову кістку;
• пригнічують локальне запалення;
• виділяють цитокіни, які притягують інші клітини регенерації.

Деталі самого методу BMAC — у окремій статті.

PRP — додаткова, не основна терапія

PRP (Platelet-Rich Plasma) — плазма, збагачена тромбоцитами. Тромбоцити вивільняють фактори росту (PDGF, TGF-β, VEGF), які стимулюють регенерацію.

При асептичному некрозі PRP самостійно не має значущого ефекту — кілька досліджень показали, що PRP без декомпресії і без BMAC не змінює перебіг хвороби. Однак у комбінації з декомпресією може покращити локальні умови для відновлення.

Технічно PRP простіша й дешевша процедура (потребує лише венозної крові, без забору з гребеня клубової кістки). Тому її іноді використовують як «м'яку» альтернативу BMAC у пацієнтів, для яких операція з аспірацією кісткового мозку небажана. Деталі — у статті про PRP.

Мезенхімальні клітини культивовані

Поглиблений варіант BMAC — це коли мезенхімальні клітини (MSC) додатково виділяють і культивують у лабораторії кілька тижнів, отримуючи багатократно більшу їхню кількість. Потім ці клітини вводять у зону некрозу.

Теоретично результати кращі за BMAC. Практично — це експериментальна терапія, доступна в обмеженій кількості клінік, дорожча, з регуляторними обмеженнями (у багатьох країнах культивація клітин потрапляє під сувору регуляцію клінічних випробувань). В Україні така технологія не є рутинною.

Що відбувається після ін'єкції

Не варто очікувати миттєвого ефекту — це не знеболення. Біологічна терапія діє повільно, протягом 3-6 місяців:

• перший тиждень — клітини «оселяються» в зоні, починають виділяти фактори росту;
• 1-3 міс — активний неоангіогенез і утворення нової кісткової тканини;
• 3-6 міс — поступова стабілізація зони, на МРТ — зменшення набряку кісткового мозку;
• 6-12 міс — оцінка кінцевого результату.

Контроль через МРТ обов'язковий: рентген на ранніх етапах не показує змін.

Кому показана клітинна терапія

• ARCO 1-2 (без колапсу);
• невелика зона ураження (< 30% обсягу головки);
• збереження загального стану здоров'я (без активного раку, активних інфекцій, тромбоцитопенії);
• готовність до повноцінної реабілітації після декомпресії.

Кому НЕ показана

• ARCO 3 з очевидним колапсом — вже не врятує форму;
• ARCO 4 з артрозом — потрібне ендопротезування;
• активна онкологія (більшість онкологів радять не вводити фактори росту в активній фазі лікування);
• активна інфекція в зоні втручання;
• пацієнти, які не зможуть/не захочуть розвантажувати ногу 6-12 тижнів після операції.

Скільки сеансів і чи треба повторювати

BMAC у поєднанні з декомпресією — як правило одноразова процедура. Повторні введення не показали додаткової користі.

PRP при некрозі (як доповнення) — можна повторювати курсами 2-3 ін'єкції з інтервалом 4-6 тижнів. Але без декомпресії як самостійна стратегія — малоефективно.

Поєднання з іншими методами

Клітинна терапія добре поєднується з:

• декомпресією головки — основна комбінація;
• остеотомією — як додаткова підтримка;
• консервативними методами (бісфосфонати, ГБО) — для синергії.

Не поєднується з кортикостероїдами в зону суглоба (їх взагалі краще уникати при АН).

Що далі

Загалом про асептичний некроз — тут. Хірургія, з якою комбінується клітинна терапія — суглобозбережні операції. Деталі біологічних методів — BMAC, PRP, біологічна терапія, сторінка послуги «Клітинна терапія». Реабілітація — після декомпресії.