Чому шийка стегна — особлива зона
Головка стегнової кістки отримує кровопостачання через тонку мережу судин, які проходять через шийку. При переломі ці судини часто рвуться, і головка опиняється без кровопостачання. Якщо не відновити стабільність протягом 24-48 годин, починаються незворотні процеси — асептичний некроз головки — який пізніше все одно вимагатиме ендопротезування.
Друга особливість — анатомічне розташування. Шийка стегна перебуває під постійним навантаженням, при ходьбі тут діють сили, що в 2-3 рази перевищують вагу тіла. Тому консервативне лікування (без операції) практично завжди приречене на невдачу: уламки не зростуться без жорсткої фіксації.
Класифікація Garden: ключ до тактики
Британський хірург Robert Garden ще в 1961 році запропонував класифікацію, якою ортопеди користуються досі. Вона базується на рентгенологічному ступені зміщення уламків:
- Garden I — неповний вколочений перелом (тріщина без повного зміщення). Найкращий прогноз, головка майже завжди зберігає кровопостачання.
- Garden II — повний перелом без зміщення. Лінії перелому видно по всій ширині шийки, але кістка тримає правильне положення.
- Garden III — повний перелом з частковим зміщенням. Видно ротацію уламків.
- Garden IV — повне зміщення. Головка повністю відокремлена від шийки, кровопостачання критично порушене.
Логіка проста: Garden I-II часто можна врятувати остеосинтезом (фіксацією металевими гвинтами). Garden III-IV у літніх пацієнтів — це майже завжди показання до ендопротезування, бо ризик асептичного некрозу занадто високий.
Класифікація Pauwels: за кутом перелому
Швейцарський хірург Friedrich Pauwels запропонував іншу систему — за кутом, який лінія перелому утворює з горизонталлю:
- Pauwels I — кут до 30° (стабільний, сили навантаження компресують уламки).
- Pauwels II — кут 30-50° (помірно стабільний).
- Pauwels III — кут понад 50° (нестабільний, сили зрушують уламки один відносно одного).
Pauwels III — найбільш проблемний варіант: без фіксації уламки буквально «їдуть» один уздовж одного при кожному кроці. Тут вибір остеосинтезу залежить від типу фіксатора: класичні гвинти не утримують такий перелом, тому застосовують ковзний стегновий гвинт (DHS) або сучасні системи на кшталт FNS.
«Золоте вікно» для остеосинтезу — 24-48 годин після травми. Через 72 години шанс зберегти головку стегна різко падає, навіть при ідеальній технічно операції. У реальних умовах літні пацієнти часто потрапляють на операційний стіл значно пізніше — тоді тактика змінюється на ендопротезування.
Два сценарії лікування
Сценарій 1: молодий пацієнт зі збереженою головкою. До 60-65 років, перелом Garden I-II або свіжий Garden III, добрий стан кістки — обирають остеосинтез. Через 1-2 невеликих розрізи вводять 3 канюльовані гвинти або DHS. Мета — зберегти власний суглоб пацієнта на десятиліття. Ризик асептичного некрозу при цьому залишається (15-30%), але це виправдана ставка для молодої людини.
Сценарій 2: літній пацієнт або значне зміщення. Понад 65-70 років, остеопороз, Garden III-IV — обирають ендопротезування. Це може бути або гемі-ендопротезування (замінюють лише головку стегна), або тотальне ендопротезування (замінюють і западину). Перевага — пацієнт може стояти і ходити вже наступного дня після операції.
Що буде без операції
Якщо літній пацієнт залишається лежати без хірургічного лікування, ризики катастрофічні: застійна пневмонія, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, пролежні, гостра серцева недостатність. Літальність у перший рік без операції — 20-30%, у деяких дослідженнях до 50%. Це робить перелом шийки стегна не «травмою кістки», а загрозливою життю станом, що вимагає такого ж термінового реагування, як інфаркт чи інсульт.
Натомість, при своєчасному оперативному лікуванні пацієнт через 2-3 тижні починає ходити з опорою, через 2-3 місяці — самостійно, і повертається до якості життя, наближеної до доопераційної.
Що далі
Детальніше про методи фіксації — у статті остеосинтез при переломі шийки стегна. Про вибір між гемі- та тотальним ендопротезом — у статті ендопротезування при переломі шийки. А огляд ендопротезування взагалі — на сторінці послуги «Ендопротезування».