Загальна логіка суглобозбережних операцій
Усі ці методи мають одну мету: зупинити прогресування некрозу до колапсу головки. Принципи дії:
- зняти внутрішньокістковий тиск у зоні некрозу;
- поліпшити локальне кровопостачання (нова мережа судин або пересадка кістки з артерією);
- стимулювати регенерацію (клітинна терапія, кістковий мозок);
- перерозподілити навантаження на здорові ділянки головки (остеотомія).
Усі методи показані переважно до колапсу головки (ARCO 1-2, частково ARCO 3 з невеликим колапсом). Після значного колапсу й вторинного артрозу — ендопротезування.
1. Декомпресія головки стегна (core decompression)
Найпростіший і найпоширеніший суглобозбережний метод. Виконується через 1 невеликий розріз (1-2 см) у проксимальному відділі стегна. Хірург проводить тонкий канал (зазвичай діаметром 3-8 мм) із стегна через шийку прямо в зону некрозу головки.
Як це працює
- Знижує внутрішньокістковий тиск у некротичній зоні (один з механізмів болю й прогресування);
- Створює канал, по якому в зону некрозу мігрують власні кістковомозкові клітини;
- Стимулює неоангіогенез (утворення нових судин);
- Часто доповнюється введенням BMAC або PRP прямо в зону.
Результати
На стадії ARCO 1 — успіх до 80-85% (стабілізація на 5-10 років). На стадії ARCO 2 — 60-70%. На стадії ARCO 3 без колапсу — 30-50%. При значному колапсі ефект відсутній.
Реабілітація
Детальний протокол реабілітації у окремій статті. Коротко: 6 тижнів милиці без опори на оперовану ногу, потім поступове навантаження за рентген-контролем.
2. Декомпресія + BMAC (концентрат кісткового мозку)
Це вдосконалена декомпресія з додаванням біологічного фактора. Перед операцією у пацієнта беруть кістковий мозок з гребеня клубової кістки, центрифугують і отримують концентрат, багатий клітинами і факторами росту. Через створений канал концентрат вводять прямо в зону некрозу.
Літературні дані останніх років свідчать, що додавання BMAC покращує результат декомпресії на 15-25% порівняно з простою декомпресією. Метод найбільш ефективний на ARCO 1-2.
Детальніше про сам BMAC — у окремій статті. Логіка застосування біологічних факторів при АН — у статті клітинна терапія при АН.
3. Остеотомія проксимального відділу стегна
Цей метод працює за іншим принципом — не лікує саму зону некрозу, а перерозподіляє навантаження. Якщо некроз локалізований у передньо-верхній (найбільш навантаженій) частині головки, хірург роботою з кісткою повертає головку так, щоб під вагою тіла опинилась здорова частина.
Варіанти
- Вальгізуюча остеотомія — повертає головку «угору й назовні», переносячи навантаження на латеральну частину.
- Варизуюча — у деяких випадках, навпаки.
- Ротаційна остеотомія за Sugioka — поворот навколо осі шийки стегна (популярна в Японії).
Кому показано
Молоді пацієнти (до 40-45 років), невелика зона некрозу, локалізована переважно в одному секторі головки. Дуже технічно складна операція, виконується в спеціалізованих центрах.
Обмеження
Тривала реабілітація (3-6 місяців обмеження навантаження), зміна анатомії може ускладнити майбутнє ендопротезування. Тому метод обирають свідомо, з розрахунком, що в перспективі ще доведеться оперувати.
4. Васкуляризований трансплантат малогомілкової кістки
Найскладніша й найвитратніша з суглобозбережних методик. Принцип: береться шматочок малогомілкової кістки разом із власною живильною артерією, переноситься в зону некрозу головки стегна, і його артерію з'єднують мікросудинно з артерією в зоні стегна.
Як це працює
- Трансплантат фізично підтримує субхондральну кістку, запобігаючи колапсу;
- Власне кровопостачання трансплантата стимулює формування нових судин у головці;
- Жива кістка трансплантата поступово перебудовується і повноцінно інтегрується.
Кому
Молоді активні пацієнти (20-45 років) з вираженим некрозом (ARCO 2-3 без значного колапсу), особливо коли інші методи не показані. Альтернатива — рання заміна суглоба, чого хочеться уникнути.
Реалії
Операція тривалістю 4-6 годин, з мікрохірургічною технікою. Виконується в дуже обмеженій кількості клінік (зазвичай великі університетські центри). Реабілітація 4-6 місяців. Результати — найкращі з усіх суглобозбережних методик при правильному відборі пацієнтів, до 80% збереження суглоба на 10+ років.
Не існує єдиного «правильного» методу. Реальний вибір залежить від комбінації факторів: стадія за ARCO, розмір некрозу, локалізація в межах головки, вік, активність, доступність технологій. У більшості випадків першою лінією виступає декомпресія + BMAC — як найбільш практичне рішення з добрими результатами при ранніх стадіях.
Коли суглобозбережна хірургія вже не варіант
Якщо є:
- значний колапс головки (> 4 мм провалу контура);
- вторинний артроз кульшового суглоба (звуження суглобової щілини);
- обширна зона некрозу (> 30% обсягу головки);
- значна деформація головки.
— тоді доцільніше відразу ендопротезування. Спроба суглобозбережної хірургії в такій ситуації — це втрачений час, гроші й кращий момент для іншої операції.
Що далі
Хаб про асептичний некроз — тут. Інші методи лікування: консервативне, клітинна терапія, ендопротезування. Біологічна підтримка: BMAC, PRP. Реабілітація — після декомпресії головки.